MUDA VOCAL

Las modificaciones de la laringe en la muda vocal
La muda vocal es un fenómeno fisiológico rutinario para la mayoría de las personas.
La modificación en la voz es el resultado de la acción de nuevos niveles hormonales que culminan en la transformación de una laringe infantil en una laringe adulta.
En ambos sexos, la laringe es prácticamente igual hasta la pubertad, en este período ocurre un crecimiento evidente, más acentuado en los hombres. La muda vocal es apenas un aspecto de las alteraciones globales que ocurren en el período de la adolescencia.
Encontramos diferentes denominaciones para referirnos a la muda vocal, entre ella tenemos el falsete de adolescente, mutación vocal incompleta, falsete mutacional y puberfonía.
Existen varios tipos de alteraciones vocales y el enfoque de este trabajo consiste en relatar sobre los disturbios que ocurren en la muda vocal.
Esa patología preocupa a los profesionales del área por el alto índice de pacientes que demandan tratamiento fonoaudiológico y por pacientes que son encaminados por otros profesionales, como otorrinolaringólogos y psicólogos. En la práctica clínica he observado incidencia en varias camadas socio-culturales, siendo más frecuentes en niños de entre 13 y 17 años de edad. Se tiene referencia de que el tiempo de duración de la muda vocal varía de 3 a 6 meses aproximadamente.
La mayoría de los autores la describe como disfonía funcional, aunque una minoría cree también sea posible encontrar casos de etiología orgánica. Ya que en este período ocurre un crecimiento laríngeo y podemos encontrar problemas endocrinológicos. Lo que se pretende con este trabajo es una revisión bibliográfica al respecto de los disturbios de la muda vocal. Para reflexionar sobre sus etiologías, incidencia, tiempo de duración, como transformaciones morfológicas, histológicas, topográficas y las formas de tratamiento.

V.VUORENKOSKI, LENLO, TJERNLUND, L. VUORENKOSKI& PERHEENTUPA (1978) Relataron que el desenvolvimiento de la voz humana es una función de la edad y está caracterizada por cambios en la frecuencia, intensidad, entonación y variedad en las cualidades del tono. La intensidad del habla o frecuencia fundamental del habla, es frecuentemente usada como indicador de la madurez de la voz. Los autores creen que el desarrollo de la voz tiene tres períodos interesantes: infancia, adolescencia y envejecimiento.
HASEK C, SING.H S & MURRY T. (1980) Tuvieron como propuesta de estudio, investigar las características acústicas de la voz en los niños casi pre-adolescentes, tanto en función del sexo como de la edad. La medida de frecuencia fundamental fue obtenida para determinar las diferencias entre la relación de sexo y edad. Ese análisis acústico reveló que, las diferencias entre los niños de sexo masculino y femenino en la frecuencia fundamental surge a la edad de 7 años y esa frecuencia fundamental disminuye significativamente apenas en los niños de sexo masculino, entre los 5 y 10 años de edad.
Existen diferencias bien definidas entre los mecanismos vocales de adultos de sexo masculino y femenino, tanto en la acústica como en las diferencias perceptivas entre la producción vocal de ambos. De cualquier manera, la naturaleza de este proceso, por la cual está relacionado el sexo en la diferencia vocal necesita de clasificaciones para su desarrollo.
En este estudio tenemos significativas diferencias entre la medida de frecuencia de pre- adolescentes de sexo masculino, femenino y niños que tienen entre 7 y 8 años de edad.
Según MATTOS(1980), adolescencia y pubertad no son de ninguna manera una misma y única cosa. Son dos procesos íntimamente relacionados de la evolución del ser, sin embargo no son el mismo proceso, ni son exactamente simultáneos, y algunos de sus aspectos son totalmente independientes..
Biológicamente existe, por consiguiente, distinción entre pubertad – proceso esencialmente hormonal, de crecimiento y maduración, y adolescencia- proceso psicológico, social y de maduración también.
La pubertad está marcada por el desarrollo sexual, tanto en lo que respecta a los órganos genitales y glándulas sexuales, como en lo que concierne a los caracteres sexuales secundarios (muda de la voz, desarrollo se los senos en la mujer y aparición de la barba en el hombre, distribución de la gordura y de los tejidos somatotópicos del cuerpo, de tal manera que se manifiesta evidente la conformación masculina y femenina).
La pubertad dentro de la adolescencia está escalonada en tres fases:
Pre –puber: también llamada fase escolar tardía, que en las niñas va de los 10 a los 12 años y en los niños de los 12 a los 14 años, está caracterizada por la aceleración del crecimiento y por el esbozo de las mudas sexuales.
Pubertad: en las niñas ocurre la primer menstruación, cerca de los 14 años. En los niñas de los 14 a los 16 aparecen los vellos púbicos, aparece la vellosidad axilar, el volumen mamario aumenta y sobresale el cono formado por el conjunto aérola- mama. Los grandes y pequeños labios conformados. En los niños, crecen los vellos en las axilas y en el rostro, y finalmente en el pecho, los brazos, las piernas, cambio de la voz, de las proporciones faciales y aumento del volumen peniano y del saco escrotal.
Juventud: el aspecto externo del cuerpo revela el incremento de las dimensiones de los órganos genitales y la concreción por esto de la madurez sexual. En los niños, los órganos genitales toman aspecto adulto. En las niñas, el aspecto de la genitalidad externa es de tipo adulto. La menstruación se torna cíclica. La maduración fisiológica ocurre automáticamente a través de procesos biológicos y evolutivos, independientemente de la madurez emocional y Psicológica del adolescente.
De acuerdo con KAPLAN (1982), Las alteraciones vocales asociadas a la puberfonía pueden durar hasta el fin de la vida si no fuesen debidamente tratadas. A pesar de la característica principal de la voz puberfónica de ser un pitch demasiado agudo ( o verdadero falsete), la inestabilidad vocal acompañada de quiebres tonales es también un síntoma frecuente.
AJURIAGUERRA (1983), relata que la pubertad se caracteriza por un determinado número de datos visibles: modificaciones morfológicas, sexuales y endocrinas. Entre las modificaciones visibles, la de la vellosidad caracteriza tanto a las niñas como a los niños (púber significa vello), mas el término pubertad es muchas veces empleado para indicar la capacidad viril de los niños. El término pubertad apareció en Francia alrededor del siglo XIV. Para la niña, la aparición de la regla marca una data pubertaria alrededor de los 13 y 14 años, pero pueden aparecer variantes de acuerdo con las regiones, estas variantes no dependen ni de la raza ni del clima, pero parecen tener relación, principalmente con los factores socioeconómicos y nutricionales, así como constitucionales.
En la fase de la adolescencia tenemos que considerar los factores biológicos, psicológicos y sociológicos.
Refiriéndose a los factores biológicos, estos corresponden a las modificaciones constatables (los orgasmos entre las niñas y la erección y eyaculación entre los niños), como así también las modificaciones de los caracteres sexuales secundarios. Los mecanismos de la modificación de la pubertad se explican por la entrada en acción de la hipófisis anterior y desde el punto de vista neurológico, de la activación del hipotálamo anterior. La hormona somatotrófica hipofisaria actúa directamente sobre el aumento de la masa corporal y sobre el crecimento del esqueleto. Las hormonas sexuales también intervienen acá. Las otras hormonas hipofisarias actúan directamente sobre las gónadas, en particular las gonadotrofinas, así como las hormonas tireotróficas, desempeñando también el córtex supra- renal un papel esencial sobre la secreción andrógena. Las gónadas son activadas por las hormonas gonadotróficas, dos de las cuales son esenciales , la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Es evidente que estas modificaciones corporales generales y en particular, las genitales, desempeñan un papel importante, no solo por su existencia sino también por el factor psicológico de su presencia..Ocurren modificaciones de la estatura, modificaciones prudentes (obesidad) y aparición de los vellos púbicos, de los vellos axilares o toráxicos, la evolución del pene en los niños y el desarrollo de las mamas en las niñas.
En cuanto a los factores sociológicos, estos se relacionan íntimamente con los factores biológicos durante la adolescencia.
BLATT. (1983)afirmó que el intervalo de mudanza de la voz, o tiempo de mudanza física, es precisamente el período en que el joven cantor debería seguir un instrumento musical, entrenándose bajo la instrucción de foniatras o profesores de canto y experimentando técnicas en él y teniendo la orientación del otorrinolaringólogo para evaluar y monitorear sus aptitudes.
La muda de la voz es considerado un proceso natural de maduración, el cual puede ser mejorado por un programa de entrenamiento de la voz.
Desarrollar la habilidad de cantar, en un niño es frecuentemente difícil, con advertencia para aplazar el entrenamiento formal hasta la edad de 17 ó 18 años para niños y 16 años para niñas, cuando la muda de voz se torna completa y el riesgo de daños en el desarrollo es mínimo. De cualquier forma, cantar durante el tiempo de muda de voz sigue siendo una controversia interesante.Sin embargo, la autora colocó que, el problema del éxito en la muda de la voz puede ser
resuelto planeando un programa de entrenamiento para niños que canten durante la prepubertad, pubertad y fases de muda de voz y en la adolescencia, para desarrollar técnicas fijas en un proceso dinámico de cantar: respiración, fonación, resonancia y fonética.
Así finalizó relatando que la muda de la voz es un proceso natural de maduración, el cual puede ocurrir seguramente, siguiendo junto con el desarrollo de la habilidad de cantar y componer. El programa de entrenamiento es visado para realizar una continuación musical, en tanto reduce el riesgo de causar daños en la voz adulta durante el período de cambios fisiológicos.
GREENE (1983) relata sobre la muda de la voz, de la infancia a la adultez y apunta que es notable que muchos niños con fallas articulatorias también tienen patrones de respiración distorsionados, ronquido y tono vocal monótono.
En el nacimiento la laringe es muy pequeña. Existe alguna diferencia de opinión en cuanto al comportamiento real de las cuerdas vocales. Existe un gran aumento en el tamaño de la laringe entre los 2,5 y los 5 años de edad. La voz de un niño de 5 años pierde el tono de instrumento de soplo de los primeros años y esa es una indicación de que la infancia terminó. El niño es más agresivo y ruidoso que la niña y los juegos de los que él participa y el lenguaje que él usa denotan más su sexo que su tono vocal.
A eso de los 5 años, la voz del habla del niño queda por debajo de la influencia del ambiente en un tono medio de la región de C medio, o talvez 2 a 3 semitonos más alto. La quiebra del tono que ocurre en las voces de los niños en la edad de 7 años recibió mucha atención por la necesidad de comprender y manipular las dificultades de muda de la voz de la adolescencia en el canto.
Para GREENE el “quiebre de la voz” propiamente dicho debería ser limitado a las fluctuaciones características en el tono y cualidad en la adolescencia durante el período de muda de la voz
La voz puede subir o bajar una octava y cambiar de registro, subiendo al falsete o cayendo en el registro bajo. Las voces de los niños que sufren una muda prolongada e impetuosa no necesitan ser consideradas patológicas. El crecimiento de la laringe que altera el agudo infantil para tenor, presumiblemente requiere menos tiempo y es menos exigente en el ajuste de la laringe que cambia la voz hacia abajo. Cuanto más profundo cae la voz, mayores las dificultades en la adaptación muscular, sería lógico asumir, también la mayor conciencia auditiva de la muda y autoconciencia engendrada en la juventud. Algunos adolescentes pueden quedar orgullosos de los síntomas vocales como demostración de madurez y masculinidad, otros pueden sentir extrema incomodidad. Todo depende de la personalidad. El quiebre de la voz en muchachos siempre fue atribuida al rápido crecimiento de los cartílagos laríngeos y sus músculos y a disturbios de la fina coordinación del mecanismo vocal. Nerviosismo y tensión pueden agravar la descoordinación .La dificultad en la manipulación laríngea es solamente un aspecto de la dificultad general de coordinación que surge de las dimensiones bruscamente aumentadas del cuerpo en la pubertad. La torpeza en la adolescencia es bien conocida, es frecuentemente atribuida a la autoconciencia, más la torpeza del “joven desplumado” es en verdad, resultado del dramático elongamiento de los miembros que vuelve la niño sin autoconocimiento. La descoordinación responsable por la actividad motora exagerada y descontrolada es relativamente semejante a la de un niño que comienza a andar y el niño deja la infancia con tanto zig-zag y floreo como cuando entró en ella.
En este período hay aumento considerable en el crecimiento de los cartílagos laríngeos. El ángulo tiróideo aumenta en niños y la “nuez de Adán” se desarrolla con un aumento correspondiente en longitud de las cuerdas vocales. En las niñas la longitud media es de 15 mm antes de la pubertad y puede aumentar hasta los 17 mm en una contralto. Durante el período mutacional las cuerdas vocales de un niño pueden aumentar hasta un máximo de 23 mm en una voz de bajo. La longitud mínima de las cuerdas vocales para el sexo masculino es de 17 mm y, por lo tanto, puede ser que un tenor y una contralto puedan tener la misma faja de tono, pero son los resonadores mayores de la laringe, faringe y particularmente del tórax los que distinguen la voz masculina de la femenina.
La muda de la voz y tono vocal están incuestionablemente ligados al crecimiento de la laringe y al elongamiento de las cuerdas vocales.. Las alteraciones mutacionales en voces femeninas son poco notables; las cuerdas vocales no aumentan tan considerablemente en longitud, siendo la mínima 12,5 y la máxima 17 mm, la voz cae solamente 3 o 4 semitonos abajo del agudo original de la niña. Algunas veces la muda de la voz es acompañada por laringitis crónica en el varón, si se permite esfuerzo durante el difícil periodo de crecimiento. La voz de las niñas puede ser ronca y eso puede ser atribuido a la timidez o a un resfriado pero es generalmente debido a alteraciones hormonales. La laringe de la adolescente puede aparecer levemente enrojecida en el examen pese a que no haya señales vocales. El enrojecimiento puede ser erróneamente atribuido a la laringe o a un esfuerzo vocal, cuando puede tener origen puramente hormonal. La voz debería descansar y el canto y el teatro ser evitados, ya que es posible damnificar la voz de canto femenina permanentemente así como la voz de un muchacho, aunque la voz hablada no se muestre perjudicada en la mayoría de los casos, detrás de un esfuerzo en la adolescencia. Para hablar sobre el envejecimiento de la voz GREENE refiere que, la adultez describe el proceso normal de envejecimiento en el hombre y la senilidad a condición patológica. Generalmente se cree que la voz se torna franca y trémula y con tono agudo en la edad avanzada, y es obvio que la voz cantada se deteriora mucho más temprano que la voz hablada. Existen grandes variaciones individuales en cuanto a edad de inicio y al grado de deterioro vocal en la edad avanzada. Depende mucho de la cualidad anterior de la fonación: una voz fina y especialmente una voz entrenada no se deteriora para el habla. Los cartílagos de la laringe pueden comenzar a calcificarse y a perder su elasticidad a partir de los 25 años, pero eso no ocurre necesariamente. Otro aspecto del envejecimiento es la atrofia de los músculos de la laringe, para el examen el laringólogo ve las alteraciones ocurriendo en la laringe y el fonoaudiólogo en el laboratorio, por instrumento registra las alteraciones acústicas y quiebres de tono. Es solamente en voces no entrenadas de hombres que ocurre un aumento del tono. Los avances de la ciencia médica dan como resultado una mejor manipulación de los problemas del cuerpo en el envejecimiento. La atención directa a la salud psicológica disminuyó la incidencia de muchas de las dolencias de que mujeres y hombres eran víctimas en la peligrosa edad media. En nuestros días el envejecimiento es una cuestión de años que de edad psicológica y de retención del alerta mental, forma física y equilibrio emocional..
Relatando nuevamente sobre los disturbios femeninos de la voz, GREENE nos escribe que, la madurez vocal en mujeres es menos notable que en los hombres, ya que durante la adolescencia la voz femenina desciende 3 o 4 semitonos apenas, comparando con la octava de los varones. Con todo, si la voz de la mujer no madura o permanece como la de una niña, eso es un indicio de una personalidad inmadura. El desequilibrio endócrino es un causante de ronquido durante la menstruación. Un pequeño edema puede causar ronquido, reducción de la tonicidad muscular y limitaciones de timbre. Esto no es un inconveniente para la mujer adulta pero también puede ser problemático y causar ansiedad en profesoras, actrices o cantantes. Durante el embarazo la voz también puede verse afectada por las mudas hormonales que influencian la mucosa laríngea. En aspecto, tensión en la laringe, ésta es empujada hacia arriba y la musculatura de la garganta . Ronquido y síntomas de tensión vocal y respiración superficial son frecuentes. Algunas veces el paciente consigue cantar la escala descendente hasta alcanzar el registro de tenor con facilidad, pero vuelve a un timbre excesivamente alto inmediatamente después del ejercicio. Otros consiguen toser o reír con un timbre normal. El tratamiento es mucho más fácil y corto en casos como estos, que cuando el falsete está bien establecido. Eso probablemente sucede debido a una actitud psicológica ambivalente con respecto a la escuela de la voz. Es fácil inclinar la balanza a favor del timbre grave que en aquellos hombres que están cerrados en una actitud mental más rígida, en los que el timbre existente es simbólico.
El tratamiento de la puberfonía tiene más éxito con muchachos adolescentes y hombres con aproximadamente veinte y menos años y menos éxito con individuos más viejos y todavía más dificultad con los descriptos arriba, que sufren muda incompleta.
El relato de un laringólogo sobre el crecimiento de la laringe y la normalidad de la longitud de la cuerda vocal y un examen médico son, obviamente esenciales antes del inicio del tratamiento. Para el tratamiento del paciente puberfónico, un cuidadoso historial del caso es necesario en una tentativa de obtener el cuadro de la infancia del paciente, el ambiente familiar y la personalidad. Es también necesario conseguir la total cooperación del paciente ya en la primer entrevista para asegurarse de que el tiene un deseo sincero de mejorar su voz. Eso puede no ser obvio como parece, pues aparentemente el paciente vino a tratarse por propia voluntad. Muchos niños van contrariados, mandados por profesores o padres. Muchos pacientes se incomodan al ser llamados “señora” al teléfono. Frecuentemente el paciente se queja de “flaqueza” vocal y aparentemente, parece no notar el timbre inadecuado de su voz. El entrenamiento auditivo es necesario en todos los casos para que el paciente tenga una idea clara del objetivo del tratamiento y se prepare para cooperar y desista del deseo, hasta aquí consciente, de mantener la voz infantil.
La producción de una voz masculina debe ser intentada a través de varias actividades, como por ejemplo reír, toser y cantar descendiendo una escala, puede obtenerse un timbre apropiado y entonces prolongarlo con el sonido de una vocal o un zumbido. Sentir la resonancia de pecho con las manos, frecuentemente induce o refuerza el timbre grave. Pese a que la característica predominante en la voz puberfónica sea su alto timbre no natural, hay muchas variantes en las voces de esos pacientes. Algunas veces la voz es un falsete verdadero y fluido y no presenta vacilaciones abruptas en el timbre. Sería lógico asumir que individuos que usan consistentemente un timbre tan extraño a su registro natural, presenten nódulos. Esto, con todo, prueba ser excepción y no la regla y encontramos apenas dos pacientes con puberfonía y nódulos v uno tenía 26 años y el otro 69. La tensión excesiva no existe necesariamente en asociación con voces en falsete y cuando un individuo produce su voz fácilmente, la tensión vocal no necesariamente ocurre.
Una condición similar e irreversible ocurre en la castración de un niño. Eso era práctica común en oriente, donde los eunucos eran como un grupo de empleados aptos para el harén. En los siglos 17 y 18 el castratto era muy admirado y los jóvenes eran sometidos a esta bárbara práctica de castración para satisfacer la demanda popular de cantores castratti, una práctica de la cual el propio coro del vaticano no estaba exento. La voz del canto masculino de falsete es mucho más rica en armónicos que la de los niños en razón de los mayores resonadores del adulto. Otra causa rara del fracaso de la voz en maduración en la adolescencia es la existencia de un velo congénito membranoso a través de la glotis anterior. Esto puede ser suficiente para causar dificultades respiratorias y así pasar desapercibido hasta que el tamaño restringido de las cuerdas vibrantes impidan la producción de un timbre profundo que lleva a una investigación laringoscópica. La división de un velo simple o su remoción completa será necesaria antes de que se pueda obtener una voz normal . La terapia foniátrica puede ser necesaria subsecuentemente para obtener el timbre apropiado.
Algunas veces hay anormalidades extensas en el crecimiento de los cartílagos tiroideos y anormalidades congénitas en la estructura. Ante el descubrimiento de un velo simple, es mejor dejarlo así, si el cartílago se extendiese por dentro de él, a partir de la comisura anterior. Una laringe infantil es algunas veces encontrada tanto en mujeres como en hombres y la voz es alta y aguda. Una parálisis insospechada de la cuerda vocal, que puede ser congénita o haber ocurrido en la infancia después de una infección aguda por virus puede no ser detectada hasta que la voz del adolescente fracase en modular naturalmente.Él pasa por un período de “transformaciones tempestuosas” y la voz continúa vacilando en el timbre. Una voz masculina no se torna firmemente establecida y vacila arriba del falsete cuando está excitada o al intentar cantar o gritar.
Finalizando su trabajo, GREENE refiere que la puberfonía es un término de costumbre de referencia entre los foniatras ingleses para indicar el fracaso del adolescente masculino en mudar de timbre y adquirir una voz adulta. Los disturbios mutacionales son términos descriptivos más populares en los Estados Unidos y en Europa. Finalizando su trabajo, GREENE refiere que la puberfonía es siempre psicogénica.
Para HIRANO, KURITA & NAHASHIMA (1983), las funciones fonatorias cambian constantemente desde el nacimiento hasta la vejez. Las mayores mudas ocurren durante la fase de desarrollo , entre el nacimiento y la pubertad y nuevamente en la vejez y esas mudas se diferencian significativamente entre los sexos. El desenvolvimiento funcional de la voz puede ser traído más o menos durante la maduración del mecanismo de control en el sistema nervioso central y el puede ser concluido durante el crecimiento y desarrollo actual de las cuerdas vocales. Los cambios en la vejez pueden ocurrir como resultado de la degeneración del mecanismo de control y por los cambios en la estructura. Desde el punto de vista clínico, ambos, crecimiento y desarrollo y envejecimiento de las cuerdas vocales, o cambios morfológicos dependen de la edad, son de interés particular porque algunas de las dolencias de las cuerdas vocales ocurren más frecuentemente en un grupo de edad que en otros. Similitudes, diferencias entre sexos también es interesante.
Un estudio todavía en progreso en la Universidad de Kurume, nos muestra los resultados obtenidos de la investigación con 88 laringes de japoneses normales macroscópicamente obtenidas de casos de autopsias y señaladas en un período de pocas horas después del nacimiento hasta los 69 años. De estas 48 eran masculinas y 40 femeninas.
En recién nacidos, la longitud de la cuerda vocal es de 2,5 a 3,0 mm. Crece con la edad hasta los 20 años. En adultos, la longitud de la cuerda vocal es de 17 a 21mm en hombres y de 11 a 15 mm en mujeres Por encima de los 15 años de edad, la cuerda vocal es más larga en hombres que en mujeres. Entre la edad de 10 y 14 años no podría hacerse ninguna comparación porque la laringe de las mujeres en estas edades no estaban disponibles. Los datos sugieren que la longitud de la cuerda vocal comienza para definir hombres y mujeres, las veces, entre 10 y 14 años de edad. Esto corresponde al período de muda de la voz. A pesar de eso, no hay ninguna evidencia de esta investigación de que haya un crecimiento rápido en el crecimiento de las cuerdas vocales masculinas que corresponda a este período de muda vocal.
La longitud de la parte membranosa de la cuerda vocal en recién nacidos es de 10,0 a 14,0 mm. Crece con la edad y aparece para alcanzar la longitud adulta un poco antes de los 20 años. En adultos, la longitud se extiende de 2,5 a 3,5mm en hombres y de 2,0 a 3,0 mm en mujeres. Comparando la parte membranosa, el aumento de longitud de la parte cartilaginosa no es tan determinante, ni la diferencia de sexo.
La proporción de crecimiento de la parte membranosa para aquella parte cartilaginosa de la cuerda vocal del recién de nacido es de 1,1 a 1,8 mm. Crece con la edad hasta más o menos los 20 años. En adultos, la proporción se extiende de 4,7 a 6,2 mm en hombres y 3,3 a 4,5 mm en mujeres. La diferencia en la proporción entre hombres y mujeres es observada después de los 15 años. Comparando las cuerdas vocales de un hombre de 58 años y de una niña de 6 meses , se observó que en la niña la parte membranosa es relativamente corta. Las propiedades mecánicas de la parte membranosa pueden ser reguladas a una gran extensión por las actividades de los músculos laríngeos, considerando que la parte cartilaginosa tiene poca ajustabilidad. El mayor movimiento de la cuerda vocal durante la vibración sucede en la parte membranosa. Por esa razón, es que la parte membranosa no sólo es absolutamente, más también relativamente mayor en adultos que en niños presenta evidencia morfológica que los adultos son superiores a los niños en la habilidad potencial de control de voz.
Otra interpretación importante de esta proporción relativa a su potencial, sirve como instrumento de protección. Los niños tienden a desarrollar un edema intenso en la cuerda vocal y siguiente construcción aerovial, pero eso ocurre raramente en adultos. Esto es porque los niños tienen predisposición morfológica para desarrollar edema. Por ocurrir este en la parte membranosa, los niños con edema en la cuerda vocal del medio, tienen obstrucción total en la aerovía si la parte membranosa de ellas fuera parecida con la adulta. Así, la menor proporción del crecimiento de la parte membranosa hacia la parte cartilaginosa parece tener mérita estructura minimizando el efecto del edema y entonces sirve como un instrumento de protección en los niños .
La cuerda vocal tiene una estructura de capas, constituidas por epitelio, la superficial, intermedia y profunda capas de lámina propia y los músculos vocálicos. Estas capas pueden estar divididas en tres secciones: la cobertura constituida por epitelio y capa superficial de la lámina propia, la transición constituida por las capas intermedia y profunda de la lámina propia o ligamento vocal, y el volumen constituido por los músculos vocálicos. También encontramos las fibras elásticas que son la mácula flava anterior y posterior. El espesor de la mucosa media en el centro de la parte membranosa en recién nacidos es de 0,75 a 0, 95 mm. Ella aumenta ligeramente con la edad, pero en una extensión menor que la longitud. En adultos, el espesor es de 0,90 a 1,55 mm en hombres y 0,75 a 1,15 mm en mujeres. La mucosa es ligeramente mas espesa en hombres que en mujeres. La proporción de la espesura de la mucosa con respecto a la longitud de la parte membranosa de la cuerda vocal en recién nacidos es de 0,35 a 0,62 mm, o sea la espesura de la mucos es más o menos, de un tercio a un medio del longitud. En adultos, la proporción es de 0,05 a 0,10 mm en hombres y 0,07 a 0,12 en mujeres. La espesura de la mucosa es cerca de un décimo o menos de longitud.
En un niño de 4 años, la mucosa es relativamente mas fina que en los recién nacidos, pero mas espesa que en los adultos. Las capas intermedias y profundas de la lámina propia no son diferenciadas. Un ligamento inmaduro es ocasionalmente encontrado entre las edades de 1 a 4 años. Después de los 4 años de edad el es siempre observado.
En niños de 12 años existe en las cuerdas vocales leve diferenciación de la capa de las fibras elásticas con respecto a la capa de las fibras colagenosas. En un niño de 16 años existe una estructura de capa, como la que se observa en adultos. Puede diferenciarse el epitelio, la capa superficial, la intermedia, y las capas profundas de la lámina propia, y el músculo. La estructura de la capa de la cuerda vocal, madura durante la adolescencia. Asi, la muda de voz esta asociada no solamente con el aumento del tamaño de la cuerda vocal, sino también con las mudas en la estructura interior de la mucosa de la cuerda vocal. Respectivo al desarrollo de la cuerda vocal es la densidad de los fibroblastos en la lámina propia. Por lo tanto, la densidad de los fibroblastos es mucho mayor en los niños que en los adultos. Con el crecimiento los fibroblastos disminuyen, en tanto aumentan las fibras en la lámina propia de la mucosa de la cuerda vocal. Así, puede deducirse que los fibroblastos en la mácula flava no apenas tienen un importante papel formando el ligamento vocal, pero estas densidades localizadas en los fibroblastos de la lámina propia también aparecen para participar de esta formación
Los cambios en el tejido de la cuerda vocal con el envejecimiento varía mucho de un individuo a otro. Con el envejecimiento, la cobertura de ambas cuerdas vocales masculina y femenina tiende a volverse más espesa y tumorosa, sin embargo la densidad de los fibroblastos, de las fibras colagenosas y fibras elásticas disminuyen. La mayor diferencia entre los sexos es que en las cuerdas vocales femeninas estos cambios no son tan marcados.
Cambios en la capa Intermedia de la lámina propia de las cuerdas vocales masculinas se vuelven más espesas con el envejecimiento.
Después de los 40 años, la densidad de las fibras elásticas disminuyen y se atrofian. La curva de la capa intermedia se deteriora. En las femeninas, los cambios de la capa intermedia no son tan marcadas como en las masculinas. Aún así, en las masculinas existe una tendencia de la capa intermedia de volverse fina, disminuyendo la densidad de las fibras elásticas con el envejecimiento.
En hombres, después de los 50 años de edad, la capa profunda se vuelve espesa. El tamaño y la densidad de las fibras colagenosas aumentan con la edad. En personas jóvenes la fibras colagenosas conducen casi un paralelo hacia el agudo de la cuerda vocal. En las mujeres, los cambios no son muy significativos. En relación a otras edades tenemos que, una cuerda vocal masculina de 61 años, presenta la capa superficial espesa y notablemente tumorosa. En la cuerda vocal masculina de 27 años, existen fibras elásticas densas , mientras en la de 47 años, las fibras elásticas son finas y atrofiadas. La capa profunda de la cuerda vocal de 53 años es muy fina formando una masa firme en la que las fibras colagenosas son densas y presentan fibrosis. Con respecto a los cambios de volumen, no existe duda de que el volumen de la cuerda vocal, que es el músculo vocálico, también cambia con el envejecimiento.
Según estudios de TIBA (1986), es en el área cuerpo que se operan la mayores y más visibles modificaciones entre al infancia y la adolescencia, lo que básicamente caracteriza la pubertad. Los centros del sistema nervioso central maduran y determinan el momento del desarrollo sexual del joven. La madurez normal depende del desarrollo y del funcionamiento ordenado de un complejo mecanismo que incluye el hipotálamo, la hipófisis, las gónadas y la cápsula supra-renal. La testosterona es la mayor responsable del surgimiento de las características sexuales secundarias, como consecuencia producción de espermatozoides y aumento de impulso sexual, de la agresividad, del crecimiento en altura y de la fuerza física. Ella es respronsable de la vida sexual y reproductiva.
Los estrógenos y la progesterona son los responsables del surgimiento de las características sexuales femeninas. El estrógeno está mas inclinado hacia la vida sexual siendo responsable, por ejemplo, de la mayor erotización sexual, de la producción de la lubricación vaginal cuando hay excitación sexual.
La progesterona está mas inclinada a la vida reproductiva.
En las niñas, el inicio de las modificaciones externas de la pubertad obedece el siguiente orden: aumento inicial de los senos, aparición de vellos púbicos lisos y pigmentados, aparición de vellos púbicos agrupados, menstruación, crecimiento de los vellos axilares.
En los niños ocurre el inicio del crecimiento de los testículos, vellos púbicos lisos y pigmentados, inicio del aumento del pene, primeros cambios de voz, primera eyaculación, vellos púbicos agrupados, edad de crecimiento máximo, vellos axilares, acentuados cambios de voz, desarrollo de la barba.
La característica muda de la voz en los hombres se debe a la dilatación de la laringe, que con frecuencia, ocurre junto con el crecimiento del pene. La dilatación de la laringe, se debe a los andrógenos, que también causan el crecimiento de la próstata, de las vesículas seminales y de los vellos faciales, además de provocar el aumento de la vascularidad, de la circunferencia y de la longitud del pene. La pubertad da al púber un recurso además de la madurez que cambia la cualidad de sensaciones, sintetizando visiblemente, las grandes alteraciones hormonales que ocurren en este período .
Para PRATER & SWIFT (1986), el falsete de la muda (puberfonía) consiste en la incapacidad de eliminar la voz de tono agudo de la pubertad y substituirla por el tono mas grave de la post- pubertad y de la edad adulta en la presencia de una laringe estructuralmente normal. La extensión del tono vocal que se produce en la pubertad es aproximadamente de una octava para los niños y solamente de 3 a 4 semitonos en las niñas, el falsete de la muda es un problema de voz que se observa principalmente en la post- pubertad y adultos masculinos.
Las consecuencias sociales para los hombres que muestran una voz de falsete son numerosas. Se cree que los niños y los hombres con voz de falsete son afeminados, pasivos e inmaduros, y deben tolerar muchas burlas por parte de sus compañeros de estudio. Las confusiones sexuales al teléfono ( confundir niños con sus madres o hermanas) son también casos comunes.
En un estudio realizado por HAMMARBERG (1987), la terapia de la voz para desordenes mutacionales en la voz es, normalmente, muy gratificante, especialmente si el paciente es todavía adolescente. Lo que nosotros necesitamos son métodos eficientes para la documentación de los resultados terapéuticos. La documentación de los resultados han sido frecuentemente descripciones subjetivas de la impresión de la voz antes y después de la terapia y la opinión propia del paciente sobre su voz. Los cambios de pitch durante la muda es causada por el desarrollo endocrinológico durante la pubertad. Es causada por el desarrollo endocrinológico durante la pubertad. El crecimiento de la laringe va en dirección antero - posterior, causando la tan nombrada “nuez de adán”, característica del sexo masculino. Con estos datos, la autora realizó un inventario bibliográfico, con el objetivo de avalar las mudas efectuadas a través del entrenamiento de la voz, usando el análisis acústico y perspectivo como en la muda normal de la voz, la voz en desorden mutacional es frecuentemente caracterizada por quiebres de frecuencia, o yendo debajo de la voz de falsete hacia la voz de tórax, o sobre el registro de tórax, en el falsete. El propio quiebre consiste en cambios súbitos involuntarios del Pitch. Además de las propiedades inestables y diplofónicas, las evaluaciones perceptivas de las voces mostraron que la hipofunción y el soplido frecuentemente caracterizan las voces. Estas propiedades son conectadas típicamente a la función de la voz de falsete con sus vibraciones de cuerdas vocales rápida, áreas de contacto global limitado y baja inestabilidad. Con su estudio refiere que es notable como rápidamente o repentinamente la intervención terapéutica puede resultar en el cambio de intensidad del sonido intencional. En su experiencia, la voz de falsete mutacional puede, en muchos casos, ser considerada como el resultado de un hábito mal adaptado en el sujeto a la hora de la muda de la voz, reflejando la incerteza sobre su identificación como un hombre adulto. Frecuentemente él puede ser ayudado muy fácilmente. Las dos observaciones finales hablan a favor del desorden, de voz mutacional siendo un mantenimiento del pitch en la pubertad, y la voz siendo una mormalización después de la terapia.
Según BOONE y McFARLANE (1994) aproximadamente a los 9 años, antes de la pubertad , la laringe de niños y niñas en anatómicamente casi del mismo tamaño y ellas producen, generalmente la misma altura de voz (265hz). La muda vocal en las niñas comienza alrededor de los 9 años, el inicio de la pubertad y los graduales cambios ocurren en el trancurrir de un período de 4 a 5 años. En los niños la pubertad comienza alrededor sde los 11 a 12 años. Entre tanto el crecimiento laríngeo perceptible y la dramática muda en la frecuencia fundamental vocal ocurren en el mismo año de la pubertad. Los niveles de altura de la voz en los hombres y mujeres caen drásticamente luego de la pubertad. La voz masculina baja por lo menos 1 octava entera y la femenina casi media octava. El crecimiento de la laringe y la vía aérea no ocurren de la noche a la mañana. Para que la mudanza sea gradual,(a lo largo de un período de 4 años) un marcado crecimiento de la laringe (particularmente en varones) ocurre en los últimos meses de la muda. Durante ese momento de rápido crecimiento laríngeo los niños pueden experimentar disfonías temporales y ocasionales quiebres de altura que no deben ser motivo de preocupación para los familiares y clínicos. Estos cambios de masa en la pubertad tienden a frustrar cualquier tentativa séria de cantar u otras prácticas artísticas de la voz. Debido a cambios rápidos, intentar desarrollar altura ideal o niveles de alturas modales en adolescentes debería ser avitado.
WILSON (1994) también realiza un estudio sobre las causas funcionales y factores influyentes a través de un inventario bibliográfico con referencia a varios autores.
Muchos niños con anormalidades en la voz poseen disfunciones o patologías visibles en la laringoscopía, con o sin resultados anormales en la estroboscopia. Las causas funcionales de los problemas de la voz en los niños pueden ser divididas en 4 categorias:
1) Disturbios en los cambios.
2) Psicológicos
3) Imitativos
4) Falla en el aprendizaje.
Todos los factores pueden tener algunas alteraciones de tipo orgánico en la causa.
En muchos problemas funcionales de la voz puede haber alteraciones físicas encubiertas que pueden alterar directa o indirectamente la funcionabilidad adecuada en la fonación.
En el período del cambio las cuerdas vocales masculinas crecen cerca de 10mm y se engrosan. Las femeninas crecen cerca de 4mm. La mayoría de los niños y niñas pasan por el período de la muda vocal sin ningún problema residual. Mientras que en algunos casos hay disturbios en la mutación. Como en la muda femenina la voz desciende 3 o 4 semitonos, la voz puede no ser considerada problemática si no cambia. Puede permanecer con un tono muy alto y tener una voz considerada como infantil. Por otro lado si un muchacho de 14 o 15 años mantiene esas caracteristicas, seguramente será tildado de afeminado. Es posible confundir el uso de inflexiones afeminadas después de la muda, con los cambios de la voz con problemas de falsete persistente.
Antes de intentar agravar el tono el profesional debe certificar que el adolescente tiene realmente un nivel de frecuencia modal muy alta y no apenas inflexiones afeminadas de la voz.
La muda se puede adelantar aprox. 2 años.
La precocidad sexual se refiere a que, niños y niñas que atraviesan el desarrollo regular de cambio de características sexuales secundarias, pasan de la infancia a la adolescencia y de esta a la edad adulta lo hacen en forma acelerada llegando a la pubertad mucho más temprano.
Los niveles púberes de esteroides sexuales y gonadotropinas fueron definidos como caracteristicos en la pubertad central precoz. Algunos niños tienen precocidad sexual debido a problemas específicos. Niños con este tipo de dificultades que buscan orientación en el fonoaudiólogo deben recibir cierto tipo de tratamiento medico especializado y quedar bajo supervisión durante el tratamiento. Con ciertos tipos de tratamientos médicos es a veces posible en 6 meses desacelerar, detener o revertir la evolución de señales clínicas de pubertad.
Los disturbios mutacionales de la voz se basan en causas orgánicas o funcionales o en una combinación de diferencias entre tamaño, estructura y función de la laringe.
Los factores psicológicos que pueden causar disturbios funcionales de la voz en niños incluyen divergencias de personalidad, defectos de carácter,disturbios emocionales y de la vida de relación padres-hijos.
Estos factores se superpones y entrelazan y no siempre pueden ser separados fácilmente.
Algunas veces se observan niño/as con problemas de voz relacionados directamente a un único factor otras veces el problema es perceptivo en más de un factor.
Los factores psicológicos pueden resultar de una variedad de síntomas vocales. Algunos de estos son: ronquera, aspereza, voz aspirada, hipersensibilidad, voz hipertensa, etc.
Un niño incontrolable y hiperactivo puede tener una voz ronca o áspera reflejando un defecto de carácter congénito o adquirido. Cuando un niño está emocionalmente perturbado tanto en forma neurótica como psicótica casi todos los problemas de voz pueden estar presentes. La cualidad de la voz funciona como un espejo de competencia.
Una cualidad de voz pobre da la impresión de morbosidad y pasividad y una buena cualidad vocal muestra vivacidad y agresividad positiva. Del mismo modo, cuando la intensidad vocal disminuye la cualidad se torna insípida y escasa o ronca y la melodía comienza a desaparecer. En algunos niños hay problemas en la voz debido a abusos por ej.: nódulos vocales, los que pueden ser la expresión de alteraciones psicológicos como la hostilidad y agresividad.
Por esa razón los fonoaudiólogos deben estar atentos.

Mientras, un estudio ha demostrado que niños adolescentes con problemas de la voz pueden no tener disturbios de personalidad, conforme indicó el “Inventario Multifacético de Personalidad” de Minessota, ni dificultad de relacionamiento interpersonal conforme lo indicado por el desempeño comparativo en el grupo social . FERREIRA 1995, acredita que la modificación de la voz es el resultado de la accion de nuevos niveles hormonales que culminan en la transformación de una laringe infantil en una adulta.
El crecimiento es constante pero no homogéneo, de la laringe, de las cavidades de resonancia, de la traquea y del tórax. Por lo tanto el cambio representa un período de desequilibrio donde el cuello se alarga, la laringe desciende y el tórax se alarga y ensancha y la capacidad vital aumenta. Por este proceso disarmónico puede observarse cuerdas vocales edematizadas, con alteraciones vasomotoras e hipotonía muscular. Funcionalmente hay que adaptarse a las nuevas condiciones anatómicas. La psicodinámica de la muda vocal es siempre negativa y puede transferir al oyente, sentimientos de inmadurez, pasividad, sumisión, indefinición sexual, inestabilidad, emotividad exacerbada. Parece que la etiología más frecuente en la literatura es el miedo de asumir las responsabiloidades de la vida adulta, pudiendo aparecer más frecuentemente en hijos únicos con un sistema educacional de sobreprotección y de características edípicas.
Se las ha clasificado en seis tipos:
1) Muda prolongada
2) Muda incompleta
3) Muda excesiva
4) Muda precoz
5) Muda retardada
6) Falsete mutacional

MUDA PROLONGADA
Cuando persiste un período mayor que el esperado. De 6 meses hasta 3 años. Voz ronca e irregular, alternancia de las frecuencias fundamentales y de registros vocales, quiebres de laringe, generalmente como consecuencia de factores psicológicos presentes.
MUDA INCOMPLETA
Ha bajado 4 o 5 tonos en lugar de una octava completa. Y la manifestación vocal puede volverse evidente en algunas ocasiones como al hablar por telefono. Las características vocales son: voz aguda que genera identidad doble, esfuerzo, fatiga vocal limitación de la eficiencia vocal. Esta citación puede llevar a la aparición de una grieta triangular posterior, por fatiga de los músculos aductores. En el sexo femenino se traduce como una voz infantil o inmadura.
MUDA EXCESIVA
También llamada muda sobrepasada, hipermuda o bajo mutacional. La voz alcanza una frecuencia más grave que la esperada y es generalmente debido a factores psicogénicos en la tentativa de parecer más adulto aún o por una instalación forzada por vergüenza por la muda.
Presenta como característica un “pitch” muy grave, en las mujeres podría haber alteraciones hormonales y se designa muda pervertida.
MUDA PRECOZ
Es generalmente orgánica, asociada a una madurez sexual precoz. En varios casos puede ser psicogenica. La voz es por demás grave para la edad y para la estructura física del hablante, generando una falta de integración cuerpo-voz.
MUDA RETARDADA
Cuadro opuesto al anterior: la muda ocurre después de los 15 años. Puede ser orgánica, por cuestiones hormonales(no se observan caracteres sexuales desarrollados, como crecimiento físico, distribución del vello) o psicogénicos en la tentativa de resistir el crecimiento.
FALSETE MUTACIONAL
También llamado puberfonía. En este caso hubo muda orgánica pero no funcional. La laringe, aunque normal, se sitúa en posición elevada en el cuello y discretamente posteriorizada en la fonación. Esta alteración se relaciona a cuestiones psicosociales como la dificultad de identidad sexual o miedo de asumir responsabilidades. Puede también aparecer en déficit auditivos por falta de feed-back.
Características:
La voz se agudiza por arriba de la frecuencia esperada, velada, pobre en armónicos, a veces bitonal, soplada, intensidad reducida, en el grito puede ser más grave y rápida fatiga vocal.
La palpación puede ser normal. Laringoscopía: Reducción del vestíbulo laríngeo por tensión aumentada de los crocotiroideos. Cuerdas vocales de tamaño normal con preponderancia de vibración en el tercio anterior.
Fuera del periodo de la muda pueden aparecer cuadros de falseteo, generalmente relacionados con pacientes de características regresivas, infantiles y dependientes.


¿HAY UNA EDAD PARA INICIAR LA PRÁCTICA DEL CANTO?La muda no es un período ideal para comenzar.
¿CUÁL ES LA CONDUCTA EN LA FASE DE MUDA VOCAL: CANTAR O NO CANTAR?Es un período delicado para el canto y que el canto requiere acompañamiento profesional.
¿QUÉ SE DICE AL RESPECTO DE LA RELACIÓN PROFESIONAL ENTRE EL FONOAUDIÓLOGO Y
PROFESIONALES DEL CANTO?Esta integración es cada vez más valorizada y concretada. El trabajo fonoaudiológico fue citado como rehabilitador más que como preventivo o de perfeccionamiento.
La conducta ideal para este período de gran inestabilidad bio-psico-social debe ser considerada individualmente dependiendo de diversos factores que deben ser considerados.

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815