MESSA DI VOCE O PLACING THE VOICE. Su importancia en la educación vocal y la terapéutica

MESSA DI VOCE  o PLACING THE VOICE

Es uno de los reguladores más utilizados, una habilidad técnica y artística, efecto vocal que fue señalado por primera vez por Giuglio Caccini (1550-1618) y que se lo denominó luego como Messa di Voce. Se anota con dos triángulos agudos enfrentados por sus aberturas.

 Se trata de iniciar un sonido piano haciendolo crecer paulatinamente hasta el F forte y llevarlo en sentido contrario, disminuyendo nuevamente hasta el  P piano ; generando un efecto de arco dinámico y perfecto donde se aprecian las intensidades.

Esto requiere de un fino control en la administración del fiato, la acomodación del tracto vocal, coordinación, equilibrio y  cambio de coloración, pero manteniendo el mismo timbre.
Mancini (1714-1800) "el alumno no debe presumir de la messa di voce si antes no conquistó el arte de conservar, reforzar y retirar el fiato; ya que de esto depende el saber dar la justa y necesaria gradación a lo cantado". Por supuesto el efecto de Messa di voce está íntimamente unido al concepto de "legato", ligado de fonemas y palabras, que es el fundamento del arte del Bel Canto.
Klein decía que "el buen canto es una contínua Messa di voce".

Cuando se realiza la Messa di voce el sonido es el mismo, sólo cambia la coloración, matiz, más oscuro o más claro, también con cambios de registros, de modal a falsetto y visceversa, y es importante tener en cuenta la dirección del soplo. Cuando estamos en crescendo o apertura del ángulo, la tensión cordal disminuye proporcionalmente a la fuerza de la PS y lo mismo ocurre en el diminuendo donde el ángulo se estrecha.
Escuchemos por ejemplo cómo la gran Maria Callas en una de sus primeras grabaciones de la Gioconda (Ponchielli), en la frase: "Enzo adorato, Ah! come ti amo!"...dibuja un arco dinámico y flexible perfecto, de una pureza e intensidad asombrosa. Un SiB con un inicio vocal impecable en pianísimo, pasando al mezzoforte, forte y luego al fortíssimo, manteniendo siempre un timbre brillante y generando una alta expresión interpretativa y conmovedora!.
 https://youtu.be/j17NbFg7j2Q

En mi libro "La voz de Contratenor" Editorial AKADIA, página 88 "la Messa di voce o Placing the voice; también conocida como efecto kayser, no puede faltar dentro de la ejercitación diaria en todas las cuerdas. Este era un recurso utilizado por muchos castratos, consistía en iniciar una nota pianisimo e irla ampliando poco a poco hasta el paroxismo y después disminuyéndola".
Escuchemos esta perfecta messa di voce en la voz de Cecilia Bartoli, interpretando de Broschi (Son qual nave che agitata). Inicia en un pianisimo y va aumentando, para luego decrecer y crecer, con un juego muscular y dinámico de direccionamiento del aire, creando así ese efecto paroxístico que utilizaban los castratos en el siglo XVIII.

https://youtu.be/zx_H5wMTUQQ

Para los foniatras es de gran utilidad dentro de la terapéutica vocal (patologías) y también en la educación de la voz. Esto fomenta la correcta aproximación cordal, desarrolla flexibilidad, balanceo y homogenización de registros y mejora el vibrato.

Patricia Farías (2016) "Permite el control fino muscular mediante la modificación de la forma de contacto cordal, más espeso o más liviano.
Tizte sugiere realizarlo en registro modal, falsetto, con emisión soplado al inicio y al final del Kayser, con vocal cerrada /U/ en mismo tono y en diferentes tonos". 

Al comenzar conviene saber de antemano cuales son las vocales que el alumno puede emitir con más facilidad, para pasar de a poco a las otras.

En este ejercicio se debe conseguir un solo color vocal, articulando las cinco vocales, manteniendo el punto resonancial pero variando la posición de las vocales. Es importante tener en cuenta no exagerar la apertura de la boca; mantener el equilibrio constante a través del apoggio y con un preciso trabajo de la zona abdominal.

Se puede practicar también en escalas.

En la terapéutica vocal nos permite fusionar registros, mejorar el vibrato, y el control del soplo, balancear los mecanismos de masa gruesa y fina (muy útil en las patologías de masa).

Recordar que el aumento de la intensidad debe ser paulatino sin perder la estabilidad y uniformidad del timbre. La messa di voce en el canto constituye una óptima gimnástica laríngea, estimula y promueve el control y dominio de la respiración. Permite conseguir una voz mórbida, flexible y dúctil para todo tipo de repertorio.

Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo Clínico MN 8815

Licenciado en fonoaudiología

Cantante Lírico
ARGENTINA

VOCES VECINAS

Son muchos los casos de cantantes profesionales y alumnos de canto, que llegan a mi consultorio y escuela con incertidumbre y angustia. Un alto porcentaje de éstos ya ha contraído alguna patología vocal, ya sea funcional u orgánica. Pero cuál es el motivo de consulta?... "Estoy confundido/a, no sé donde estoy parado/a, no se a que cuerda pertenezco. Tengo agudos (tenor o soprano) pero no puedo sostener la tesitura. Canto como barítono o mezzo, pero mi voz suena como tenor o soprano, sin embargo me encuentro cómodo/a en esa tesitura..." esto los atormenta y al parecer no encuentran respuesta. Entonces les explico sobre las subclasificaciones y voces vecinas...

MEZZOSOPRANO: voz femenina, CC.VV de 1,8/2,1 cm - F0= 210/226 - Pasaje Re4 - Extensión Sol2/La2 A Si4/ Do5. Cabe destacar que algunas se extienden hasta Mib5 pero esto no quiere decir que puedan sostener la tesitura de soprano. Dentro de esta clasificación encontramos la subclasificación.
LIRICA: muy cercana a la soprano con un pasaje en Mi4. Con gran flexibilidad, sonidos claros y agudos fáciles. Pueden interpretar por ejemplo: Adalgisa (Norma) rol escrito para soprano lírica (Giulia Grisi). Otros papeles como Orsini (Lucrezia Borgia) Pierotto (Linda de Chamounix) Octavio (Caballero de la Rosa) Orlovsky (Murciélago); partes agudas que muchas veces son cantadas por sopranos. Sin olvidar a Cherubino ( Bodas de Figaro) estrenado por una soprano, Idamante, etc. Recordemos algunas artistas célebres con estas características como Teresa Berganza, Fiorenza Cosotto, Tatiana Troyanos, etc.
MEZZO AGUDA O DE COLORATURA: Lo que en alguna época fue la Contralto coloratura, voz para la que Rossini escribió muchos roles de dificultad, Malcom (la donna del lago) Isabella (Italiana en Argel) Angelina (Cenerentola) Arsace (Semiramide) Rosina (Barbero de Sevilla). Eran voces oscuras, pero ágiles, y que fueron desapareciendo con el tiempo. En nuestro días este terreno fue conquistado por la americana Marilyn Horne, la italiana Cecilia Bartoli, Vivica Genaux, entre otras.
MEZZO DRAMÁTICA: con una voz rotunda y de timbre oscuro, con un pasaje situado en Mib4. Papeles verdianos como Azucena (Trovatore) Ulrica (Ballo in maschera) Eboli (Don Carlo) etc. Estos roles exigen una voz llena, potente, con graves y agudos sólidos. Artistas célebres; Ghena Dimitrova, Fedora Barbieri, Elena Obratzova, Dolora Zajick, etc. Dentro del repertorio alemán (Wagneriano) encontramos partes fronterizas propias para lo que denominamos SOPRANO FALCON, podríamos decir que equivale a una soprano dramática. El nombre es tomado del apellido de la francesa Marie Cornelie Falcón (1814-1897) voz dramática de gran esplendor, extensión y amplitud. Roles de Rachel (la Judía) Valentine (los Hugonotes) y recordadas artistas como Grace Bumbry, Ghena Dimitrova, Violeta Urmana, Shirley Verret, etc.
Pero aquí encontramos otro caso curioso el de la
MEZZO DUGAZÓN: mezzosoprano de carácter muy lírico. Esta denominación es tomada del apellido de la cantante francesa Louise Dugazón, su nombre verdadero era Rosalie Lefevre (1755-1821); primero fue bailarina y su esposo de apellido Gourgault era conocido como Dugazón. Interpretó más de 60 papeles de comedia y de ópera cómica. Este tipo de mezzo es más bien ágil y muy conectada con la soprano lírica.

En el caso de las voces masculinas ocurre lo mismo. Encontramos también subdivisiones que lindan muchas veces con la voz de tenor.
BARÍTONO:  voz masculina intermedia, CC VV 2,2/2,4 cm, F0=117/133, pasaje Re3/Mib3, extensión Mi1/La3. Su estructura de fonación es muy similar a la del tenor, con menos facilidad en la zona aguda y mucha robustez en la zona central, con graves y lindando muchas veces con los Bajos. Una sólida voz de Barítono tiene una tesitura media que puede ir del La1 al Sol3, con bastante brillo y facilidad en Fa3 y Sol3. Sin esas notas podríamos decir que no se podrían cantar papeles verdianos. Desarrollemos entonces la subclasificación.
DE CARÁCTER: (como el tenor y la soprano Spinto, entre medio del lírico y el dramático); voces que se adaptan para la mayoría los roles Puccinianos y Verdianos. Nabucco, Ernani, Rigoletto, Conde de Luna, Amonasro, Iago, etc.
DRAMÁTICO: también llamado Barítono heroico o Barítono Bajo, dado que a veces es sumamente difícil la definición, son timbres y caudales que se sitúan en una zona fronteriza, y que suelen abarcar tanto papeles de barítono puro como los de bajo cantante. Son voces sólidas, oscuras, rotundas y anchas, potentes, amplias en la zona media, voluminosas y bien apoyadas en el grave.  Roles como Wotan (Anillo de los Nibelungos). 
LÍRICO: voz clara, liviana y flexible. Voz que se adapta a los roles Mozartianos, (Kavalierbariton), Conde (bodas de figaro) Guglielmo (Cosi fan tutte), etc. Otros roles Riccardo (Puritani) Enrico (Lucia di Lamermoor). Dentro de los verdianos; Germont (Traviata); en los Wagnerianos Wolfran (Thanhauser).
Pero dentro de esta subclasificación podemos citar a dos tipos interesantes de Barítonos que se diferencian del lírico.

BARITONO MARTIN: Voz leve y clara practicamente en la frontera con el tenor (Baritenore). Este nombre proviene del cantante francés Jean Blaise Martin (1764 -1837) fue uno de los más famosos intérpretes operísticos en su tiempo. Una voz de gran extensión y equivalente a la nombrada mezzo DUGAZÓN; ideal para esos papeles ligeros, pero con ciertos rasgos dramáticos, por ejemplo para interpretar Pelleas et Melisande. Artistas que entrarían en esta subcategoría serían Jean Perier, Francoise Le Roux y Simon Keenlyside. 
El otro tipo de Baritono seria muy parecido a éste y al que los alemanes denominan Spielbariton, ideal para el rol de papageno, y al que podemos llamar
BARITONO LIGERO O BRILLANTE: Voz muy ligera y etérea, que fluye con libertad y que se adapta muy bien a la coloratura, una especie de barítono buffo, común en la ópera vienesa o spieloper, una variante del Singspiel alemán. Roles como Figaro (Barbero de Sevilla) Dandini (Cenerentola) Malatesta (Don Pasquale). Este tipo de barítono es de un color más sombrío que el Barítono Martin y podemos recrodar aquí por ejemplo al gran Sesto Bruscantini.

ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA LAS SUBCLASIFICACIONES A LA HORA DE CLASIFICAR LA VOZ DE UN CANTANTE. RECORDEMOS QUE HAY VOCES QUE NO ENCAJAN PURAMENTE EN UNA CATEGORÍA.
Muchas de las consultas que recibo tienen que ver con la clasificación vocal. Es común ver alumnos de canto y cantantes profesionales que por estar mal clasificados generan patologías laríngeas o disfonías funcionales.

Lic.Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 8815

CÓMO SE INSTAURA UNA DISFONÍA DISFUNCIONAL?

Le Huche y Allali (1994) dicen que una disfonía disfuncional se instaura por 3 factores:
1) el cículo vicioso del sobreesfuerzo vocal 
2) los factores desencadenantes
3) los factores favorecerdores
El cículo vicioso
Se inicia cuando la voz se encuentra en dificultades para emitir un sonido; entonces el cantante reacciona empujando. En un primer momento logra eficacia, pero gracias al esfuerzo, que luego lleva a una disminución progresiva del rendimiento vocal. Debido a la acción patológica de los factores favorecedores, la persona se ve obligada a seguir incrementando su esfuerzo de forma proporcional a la disminución de su rendimiento vocal, creandose así el cículo del esfuerzo vocal que finaliza constituyendose en hábito y conduce a distorsiones duraderas del mecanismo de producción vocal, entre las que destaca, fundamentalmente, la sustitución del mecanismo de la voz normal por el de la voz de insistencia o apremio (grito), caracterizada por una flexión de la parte superior del tórax con proyección hacia adelante de la cara y por el esfuerzo que supone para la laringe.
Este círculo vicioso comprende también: la pérdida de la verticalidad, golpes de glotis, fatiga vocal, dolor o pinchazos en la laringe. Alteraciones laríngeas y perilaríngeas, junto con congestiones que favorecen la inflamación de las VAS causadas por la sobrepresión infraglótica que dificulta la circulación sanguínea. Alteraciones vocales que varían según los casos, incluyendo desde la simple alteración en la que no se detecta cambio alguno en la mucosa cordal hasta las más graves.
Los factores desencadenantes
Son factores más o menos señalados que colaboran en la constitución del círculo vicioso. En orden de frecuencia son: los procesos ORL que obstaculizan la mecánica laríngea, los factores psicológicos desencadenantes de la disfonía al generar impulsos de la tensión psicomotriz manifestada en el aparato fonador, el debilitamiento general por sobrecarga psicofísica o enfermedades, la tos, el período menstrual, que modifica transitoriamente el epitelio de las CCVV, el embarazo, las intervenciones abdominales, etc.
Los factores favorecedores
Unicamente con los factores desencadentantes no es suficiente para inducir el circulo vicioso del esfuerzo vocal. Se necesita que también presenten unas  peculiaridades inherentes a la persona o a su forma de vida. La obligación de hablar o cantar, que obliga a la persona, cuya voz está alterada momentaneamente por la acción de un factor desencadenante, a que no pueda dejar de utilizarla o crea, al menos, que no puede; las características psicológicas como la ansiedad o el perfeccionismo. Los conflictos, el alcohol y el tabaquismo, los procesos crónicos ORL, alergias, RFL, deficiencias en el control audiofonatorio, técnica vocal defectuosa, exposición al polvo, aire acondicionado, vapores irritantes. También la presencia en el entorno de un disfónico (en cuyo caso la disfonía sería consecuencia de una conducta de initación) o de un hipoacúsico (lo que conduciría a una mayor intensificación del esfuerzo vocal al intentar hacerse oír por el mismo). Y por último los antecedentes pulmonares, como pleuresía o neumonía, desencadenantes de un comportamiento respiratorio particular caracterizado por tensiones musculares y reticencias motoras, aun en el caso de estar totalmente curados.
Resumiendo... podemos decir que cuando la VOZ no sale fácil....independientemente del motivo, lo que habitualmente hacen es empujar para que salga y cuando más empuja más esfuerzo genera y más calidad de voz se pierde. Por lo tanto una disfonía disfuncional es toda aquella que implica una mala utilización de la VOZ, existan o no lesiones laríngeas consecuentes a dicha utilización incorrecta.

Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697
Hospital San Juan de Dios 
ARGENTINA

HIPOTONÍA E HIPERTONÍA CORDAL Vs HIPOFUNCIÓN - HIPERFUNCIÓN VOCAL

Todavía algunos colegas y ORL siguen manejando los antiguos y erróneos términos de clasificación, HIPERTONÍA /HIPOTONÍA CORDAL.
Dice la Dra Fga Patricia Farías: Comprender lo inadecuado de esta clasificación "Hipotonía e Hipertonía cordal" es muy sencillo; estos conceptos surgieron en épocas de poco desarrollo instrumental, se valoraba mediante espejo de García e incluso luego con nasofibroscopía y luz contínua, cuando no se observaba ninguna lesión en la CV y el ORL creía ver una aducción más firme o voz más tensa, refería "hipertonía cordal" y cuando creía ver disminución del cierre glótico o voz soplada, refería "hipotonía cordal".
El tono cordal, así como el tono de cualquier músculo que no pueda palparse, no puede definirse por la visión del mismo. En tal caso se puede determinar si un músculo se contrae o no mediante la electromiografía. Esta clasificación derivaba en una terapia foniátrica inadecuada, ya que se indicaba para "hipotonía cordal" ejercicios de fuerza para generar aumento de tono, y para la "hipertonía cordal" ejercicios de relajación para disminuir el tono. Si analizamos la situación veremos que:
El paciente disfónico en un 90% de los casos (o más inclusive) llega a padecer disfonía por mal uso vocal, que se caracteriza por exceso de tensión. Dentro de ese porcentaje muchos eran diagnosticados (y aún hoy lamentablemente en algunas regiones de nuestro país y también en paises vecinos...) como "hipotonía cordal". Si el terapeuta que toma el caso considera el logaritmo antiguo al efectuar ejercicios de fuerza para generar más cierre logrará empeorará la función vocal. Otro grupo grande era (y es) diagnosticado como "hipertonía cordal"; esto es menos preocupante, precisamente por tener la mayoría de los pacientes el componente de tensión, pero también es obsoleto el concepto de "relajar" hasta que disminuya la "hipertonía", hoy día sabemos que en la terapéutica, lo primordial es el entrenamiento inmediato en el uso de la voz.
Por eso consideraremos mejor utilizar los términos "Hiperfunción e Hipofunción" que NO son sinónimos de los términos anteriores que hacían supuesta referencia al tono cordal intrínseco.
HIPERFUNCIÓN: Es lo que caracteriza a todas las disfonías vinculadas al mal uso, e implica un uso muscular exacerbado de los músculos que intervienen en el proceso fonatorio y la participación activa de músculos que no intervienen fisiológicamente en dicho proceso. Se observa un cierre cordal hiperaducido desde leve hasta severo como en la disfonía por TM y la disfonía espasmódica. Sostenida en el tiempo llevará a la percepción de aspereza.
HIPOFUNCIÓN: Implica un uso disminuido de los músculos que intervienen en el porceso fonatorio por debilidad de los mismos asociada a cuadros orgánicos: en sulcus, en parálisis cordal, en presbifonías. El cierre cordal es disminuido desde contacto leve en una voz muy grave (ej Parkinson) hasta la falta de contacto como en el susurro o el bowing patológico (surco, parálisis, etc). Sostenida en el tiempo llevará a la percepción de soplo.
CONSIDERAR: Cuando los pacientes tienen disfonías audibles donde no se hace diagnóstico de lesión de masa se debe reconsiderar el diagnóstico luego de una terapia vocal empírica.
En pacientes con lesiones pequeñas que impresionan nódulos y no responden a la terapia vocal, reconsiderar el diagnóstico con estroboscopía.
En pacientes con disfonía considerable y que no arroja mayor resultado al magnificar imágenes y con luz estroboscópica considerar que se trate de una disfonía por TM en equipo multidisciplinario (ej caso que parece espasmódico). Considerar la interconsulta con neurología en pacientes con signos y síntomas dudosos (inestablilidad vocal, astenia, nasalidad dudosa, aparente alteración articulatoria, etc) y a gastroenterología en pacientes refractarios al tratamiento empírico de laringitis por RF.

Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697
Hospital San Juan de Dios
ARGENTINA

ESPACIO ARIEPIGLÓTICO (NG)

Este espacio puede cambiar de formato haciéndose más pequeño o estrecho, con la contracción de los músculos laterales ( TAE) o también con la de los músculos ariepiglóticos generando un descenso de la epiglotis. Cuando este espacio se achica favorece la aparición de armónicos agudos otorgando brillo a la voz. (twang-metal). 

Lic. Daniel Guzmán.

EXAMEN ORL Y FONOAUDIOLÓGICO

Para el ingreso a las clases de técnica vocal en la Escuela Latinoamericana de Canto, es indispensable (antes de concurrir a la primera entrevista), haber pasado por el examen con el Laringólogo.
Una vez obtenido el estudio se pasará al examen funcional (anamnesis) que realiza el Fonoaudiólogo especialista en voz. Se completará un protocolo detallado; ya sea en casos donde se haya encontrado patología o en los casos donde la laringe esté indemne. Recordemos que para comenzar con el trabajo vocal la laringe debe estar en optimas condiciones.
Nos basaremos en la anatomìa, fisiología, percepción, acústica y pruebas. Algunos cantantes con problemas vocales vienen primero a consulta foniátrica, pero inmediatamente son remitidos al otorrino especialista para el diagnóstico médico.
Con esto quiero decir que ningún alumno es aceptado sin pasar primero por la evaluación del laringólogo.


EXPLORACIÓN DE LA LARINGE: Laringoscopía indirecta (con espejo de García). Es una técina muy sencilla realizada con un espejillo. El laringólogo toma la lengua del paciente y lo coloca contra el velo palatino, pidiendole que emita una /E/ o /I/ sostenida; reflejándose en él la imágen de las CV. Allí observa la glotis en respiración y fonación. El inconveniente de esta práctica sería que el paciente sea nauseoso o tenga boca pequeña, macroglosia o epiglotis caída. 
Dada mi experiencia no es un método por el cual me incline, debido a que se pueden esconder patologìas que por medio de esta exploración pasan por alto.
En la actualidad contamos con otras técnicas por ejemplo las endoscopías laríngeas, utilizando fibroscopios flexibles, cámaras de video, etc que nos permiten visualizar mejor la laringe humana.

La nasofiblolaringoscopía, es un instrumento flexible de fibra óptica que se introduce por las fosas nasales explorando la nasofarínge y la laringe.Conectado a una pantalla se podrán observar las imágenes y grabarlas (videofibroscopía). En este procedimiento se introduce el fibroscopìo por la fosa nasal, se observará la respiración y las diferentes tareas fonatorias sosteniendo la vocal /E/ /I/ hablar, cantar, etc.


Cuadro resumen de zonas a evaluar y técnica empleada: "Guia clínica para el especialista en laringe y voz" Dra fga Patricia Farias

 

La Videoestroboscopía, (García Tapia y Cobeta, 1996, Cobeta 2013 Nuñez Batalla y Suarez Nieto 1998) Los avances tecnológicos permitieron el desarrollo de instrumentos de visualización más precisos. Así uno de los métodos más útiles en la detección de  patologías laríngeas es la observación directa de la vibración de las cuerdas vocales durante la fonación.
A partir de la estroboscopía se pudo ver en detalle la vibración de la mucosa cordal, pudiendo llegar a un diagnóstico más preciso y confiable.
Existen 2 tipos de luz que se anexan a los endoscopios: continua o estándar y estroboscópica esta última es la que permite observar la vibración cordal.
Todas estas imágenes filmadas permiten ver el movimiento cuadro a cuadro, comparando una cuerda con la otra, detectando de forma sutil la movilidad de la mucosa cordal.
En primer lugar se obeserva la laringe y las CV en abducción, se verá el color, aspecto de la mucosa, los bordes libres y la comisura anterior (con luz estándar).Luego se evalauará la fonación con luz estroboscópica.

Cuadro de valoración con luz continua y estroboscópica:
"Guia clínica para el especialista en laringe y voz" Dra fga Patricia Farias

  
INTERPRETACIÓN DE LA VIDEOESTROBOSCOPÍA: El equipo evaluador, clínico vocal, laringólogo van a interpretar lo que se observa con luz estroboscópica, integrando lo visual, lo perceptual y los conocimientos anátomofisiopatológicos. Sin esta integración la videoestroboscopía pierde su valor diagnóstico.  

Observaciones: F0 (comparación de la F0 hablada espontánea  e intensidad con la F0 intensidad de la emisión de la vocal sostenida, deben coincidir);grado de cierre glótico; patrón vibratorio; borde libre( se puede observar edemas y su extensión, pólipos o quistes que se esconden en el cierre glótico); lesiones incipientes (esbozos); rigidez; falta de cierre; cambio de intensidad.

Con respecto a las asimetrías vocales, a veces pueden no distinguirse pero comportarse mecánicamente diferentes. La asimetría se manifestaría como una diferencia de tensión o de cantidad de masa vibrante. Cuando dichas asimetrías de masa o tensión son muy pequeñas la disfonìa puede pasar desapercibida.

LA ESTROBOSCOPÍA ES LA EXPLORACIÓN QUE PERMITE DETECTAR LESIONES NO VISIBLES TALES COMO QUISTES INTRACORDALES PEQUEÑOS Y ALTERACIONES EN LA ONDA MUCOSA; INCLUSO ALTERACIONES ESTRUCTURALES MÍNIMAS (AEM) QUE GENERAN UNA ASIMETRÍA VIBRATORIA RESPONSABLE DEL DEFECTO VOCAL (Dra. fga Patricia Farías) 

EXAMEN FONOAUDIOLÓGICO: lo conforman la anamnesis, el examen estomatognático, examen respiratorio, examen perceptual y acústico y examen postural. Se toman muestras de voz y el desempeño fonatorio. Análisis Acústico. Diagnóstico y pronóstico fonoaudiológico.
La finalidad de realizar los estudios correspondientes es comenzar la tarea vocal sobre bases seguras. En el caso de haber una alteración de la voz se procederá primero con tratamiento foniátrico correspondiente.Una vez rehabilitada la misma; teniendo en cuenta todos los controles que hacemos durante el tratamiento y con el alta del ORL y del Clínico vocal, se podrá comenzar con las clases de técnica vocal.

Lic. Daniel Guzmán 
Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697
Hospital San Juan de Dios

Los estudios pueden realizarse por Obra social, Clínica, Hospital público o privado. O con los siguientes profesionales especializados en laringe y que son de mi absoluta confianza. Estos profesionales les entregan un informe detallado y el video correspondiente.

CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES Dra. Silvia Zapata (Otorrinolaringóloga) Turnos: 11 5015 9096 (Lu. a Vie. 15 a 19 hs.). ZONA OESTE Dra. Silvia Pellerano (Otorrinolaringóloga) Turnos: 4651 1763. ZONA SUR Prof. Dr. Ricardo Aldo Yanco (Otorrinolaringólogo) Turnos: 4222 3994 / 6221

MÚSCULOS DEL SUELO DE LA BOCA

Es importante realizar un exhaustivo trabajo de los músculos del suelo de la boca; (en la anamnesis evaluar el sistema estomatognático) no sólo para las funciones primarias (succión, masticación y deglución) sino también para las secundarias (articulación y fonación).

Teniendo en cuenta que la boca es el primer resonador y dependiendo del movimiento y forma que adopten los articuladores (lengua, velo, labios y mandíbula) modificarán los sonidos producidos por la laringe.

Frecuentes observaciones clínicas y en el trabajo con cantantes:

Retracción lingual (voz engolada y laringe baja hipertensionada)
Lengua adelantada (elevación laríngea, hiperfunción)
Articulación cerrada.




 Lic. Daniel Guzmán 
Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697
Hospital San Juan de Dios

ALTERACIONES ESTRUCTURALES MÍNIMAS (AEM)

Son variaciones anatómicas de la laringe cuya expresión clínica se limita exclusivamente a la calidad vocal, son consideradas de origen congénito. Patricia Farìas (2016)
Dentro de las AEM Pontes-Behlau proponen agrupar: desproporciones glóticas, asimetrías glóticas, alteraciones en la cobertura de las CV, sulcus, quistes, puente mucosa, microweb y vasculodisgenesias. En la clínica diaria se observan muchas laringes desproporcionadas que no siempre generan síntomas vocales.
Con respecto a las alteraciones en la cobertura de las CV son lesiones orgánicas congénitas que alteran la vibración cordal; otros autores consideran que pueden ser adquiridas. En estos casos la cirugía no asegura una mejorìa en la voz. Estos pacientes tienen una voz muy delicada y fluctuante  y necesitan apoyarse en una técnica vocal sólida.

Por otra parte cuando el paciente llega con este diagnóstico piensa que no podrá cantar más; dado que la voz es disfónica y presenta quiebres. Pero esto no es así, muchos son los cantantes que están en tratamiento, la mayoría líricos, que a los pocos meses de iniciada la terapia están cantando sin problemas. Por supuesto que la terapia vocal en estos casos consta de un riguroso trabajo interdisciplinario, entrenamiento, pautas de higiene vocal, y control ORL; al igual que una enfermedad crónica.
También es importante aclarar que estas terapias son realizadas por fonoaudiólogos, foniatra, especialista en voz. Si el paciente tiene su profesor de canto es imprescindible trabajar en conjunto para mantener una correcta técnica, porque de esto va a depender el futuro de su voz. Con respecto a los cantantes del género popular, no es aconsejable utilizar técnicas tipo belting.



Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697
Hospital San Juan de Dios - ARGENTINA

LAS FASCIAS Y LA VOZ

Las fascias (tejido conectivo) son estructuras que recorren todo el cuerpo y cuyo acortamiento genera tensiòn, dolor muscular y restricción de movimientos. Éstas conectan, recubren (como una malla), protegen y dan sosten al esqueleto y a los tejidos blandos, tendones, mùsculos etc.

El estrés, las emociones, etc, pueden afectar el equilibrio postural y así acortar el tejido conectivo (fascias).

Inés Sánchez Bustos 2013 "Del patrón fascial depende también nuestra actitud corporal, la manera de posicionarse en el espacio y el uso que hacemos de nuestro cuerpo en cualquier movimiento y actividad cotidiana. La fascia se adapta a la forma en que se usa, es decir, permanece flexible o por el contrario, se engrosa y endurece según el comportamiento de tensión crónico individual"

Están relacionadas con todo el esqueleto, los músculos y órganos porque recorren el cuerpo en distintas capas y niveles. Unas son más profundas y sostienen el esqueleto y la musculatura profunda. Otras separan capas profundas de las medias y otras más superficiales.
Las cadenas musculares y las fascias representan circuitos en continuidad de dirección y de planos a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadas del cuerpo. Nuestro confort y equilibrio son mantenidos gracias a compensaciones corporales que afectan directamente la función vocal.
La libertad de los movimientos laríngeos depende en gran medida de la respiración, de la posición de la cabeza y el cuello y del tono de la musculatura del cuello y la nuca ; y la resonancia depende del maxilar y de la flexibilidad de la musculatura faríngea.
Muchos pacientes que llegan a:
CEFONAR y a la E.L.A.C (www.escuelalatinoamericanadecanto.com)
vienen con diferentes patologías funcionales u orgánicas. En la mayoría de los casos al evaluar percibimos el acortamiento en el sistema de fascias. Tensiones en la zona del cuello , nuca y músculos peri laríngeos, imposibilidad de alcanzar la zona aguda o grave, etc. Para ello diseñamos un tratamiento no sólo foniátrico sino también kinesiológico donde se obtienen óptimos resultados.

Muchos cantantes llegan con sus laringes colapsadas manifestando: "siento que me aprietan el cuello", "siento que mi laringe se sube", "no llego a los agudos como antes", "no puedo liberar mi voz".... A las pocas sesiones sus relatos son totalmente opuestos: " ahora siento libertad en los sonidos", "ahora mi voz resuena".....

Lic. Daniel Guzmán 
Fonoaudiólogo MN 8815 

REFLUJO Y VOZ

Son muchos los cantantes que recibo habitualmente, (incluso niños) tanto en la Escuela Latinoamericana de Canto como en mi consultorio, que padecen Reflujo. Muchos de ellos hasta deben cancelar actuaciones debido al deterioro de su estado vocal. 
Proponemos un tratamiento integral para solucionar su problema y de esa forma poderse integrar rápidamente a la actividad vocal desde otra perspectiva.

Reflujo Faringolaríngeo (definición)" es el reflujo retrógrado del contenido gástrico más allá del esófago (a través del EES) hasta alcanzar la faringe y la laringe; en este caso la exposición a un Ph menos o igual a 4 durante menos de 1 minuto se considera patológico" (Patricia Farías 2016).
El Reflujo Faringolaringeo puede considerarse una variante extraesofágica del Reflujo Gastroesofágico que afecta a la laringe, la faringe, la cavidad nasal y el oido medio.

La mucosa se lesiona por contacto con el ácido clorhídico y la pepsina y en ocasiones con sales biliares, como ocurre en la mucosa esofágica cuando hay RGE, en cambio la mucosa larìngea y faríngea es más sensible que la esofágica a la lesión por reflujo. Porque el esófago tiene un sistema intrinseco de defensa frente al reflujo, que incluye la producción de bicarbonato, la resistencia del tejido mucoso, la función motora esofágica que también realiza un lavado del ácido y el esfinter esofágico inferior. También el epitelio esofágico  tiene anhidrasas carbónicas que catalizan la hidratación del CO2 para producir bicarbonato, que portege del RGE. El epitelio laríngeo también expresa algunas isoenzimas de anhidrasa carbónica, que hasta cierto punto pueden proteger del RFL.
Pero, cuando los mecanismos de protección de la mucosa faringolaríngea fallan se produce una alteración de la función mucociliar que da lugar a una estasis mucosa. Esta acumulaciòn de moco provoca una sensación de goteo postnasal e induce la necesidad de carraspeo continuo y aclaramiento de la garganta (esto altera mucho más la voz).
La tos y la sensación de ahogo, con cuadros de laringoespasmo, son secundarias a la irritación directa del R sobre la laringe. Esta combinación de los distintos factores que se encuentran en el RFL puede dar lugar a una serie de lesiones cordales, como edemas, paquidermia  interaritenoidea, úlceras de contacto, granulomas, etc que además van a producier disfonía, sensación de globus faringeo y otros síntomas faringolaríngeos.
Entonces, a pesar de ser afecciones distintas, la relación entre RGE y RFL, evidente desde un punto de vista clínico, se ha demostrado en estudios, que revelan, en primer lugar, la relación entre los síntomas de ambos y que los del RFL aumentan cuando empeora el RGE. En segundo lugar, se observa RFL hasta en un 24% de los pacientes con esofagitis por R y en tercer lugar en pacientes diagnosticados de RFL y RGE mediante PH metria y esofagogastroduodenoscopia, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones mejora el RFL en aquellos que también presentan RGE, pero no en los que no lo tienen.
SINTOMAS: globus faríngeo, disfonía, pirosis, fatiga vocal, disfonía crónica matinal, disfonía intermitente, quiebres vocales, goteo pstnasal, tos crónica, carraspeo, regurgitación, disfagia, laringoespasmo, dispepsia. "Algunos pacientes pueden tener manifestaciones más serias como lo son las siguientes: laringoespasmos, fijación aritenoidea, estenosis laríngea y carcinoma" (Kandogan 2012). "También el RFL se asocia a patologías como nódulos, pólipos y disfonía por tensión muscular" Patricia Farías (2016)
SINTOMAS SECUNDARIOS: Otitis serosa, erosión dental, sinusitis..
SIGNOS DE RFL: edema cordal, edema subglótico, edema ventricular, nódulos, aumento de mucosidad laríngea, granulomas, laringitis. Hay irritación e inflamación. El eritema, el engrosamiento mucoso y el edema en la parte posterior de la laringe (laringitis posterior) es un signo habitual. Otros como dijimos son los granulomas que se asocian a RFL confirmado por PHmetria en un 74% de los pacientes. El llamado Pseudosulcus secundario al edema infraglótico que provoca una indentación longitudinal de la cuerda vocal es otro de los signos que es tìpico de RFL. El Pseudosulcus fue descrito en 1995, es un edema infraglótico de cuerda vocal que se extiende desde la comisura anterior a la laringe posterior. No debe confundirse con el sulcus vergeture el cual es causado por la adhesión del epitelio de las CV al ligamento vocal (Belafsky 2002, Oridate 2005).
DIAGNÓSTICO: los ORL establecen el diagnóstico de RFL basándose en la respuesta positiva al tratamiento empìrico con un ciclo de 3 meses de (Omeprazol, Lansoprazol, Esomeprazol). Los pacientes que no presentan mejoría con este tratamiento se los considera mal diagnosticados o que son resistentes al tratamiento inicial.
FACTORES AGRAVANTES: Obesidad, tabaco, alergia, alcohol.
TRATAMIENTO: Se trata de reducir el número de episodios de descenso del pH en la vía aerodigestiva superior, así como su intensidad, con una serie de medidas higiénico dietéticas, fármacos y en algunos casos cirugía para revertir los signos y síntomas en la faringe, la laringe, la cavidad nasal, los senos paranasales y el oído medio.
MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS: La idea es cambiar el estilo de vida y de hábitos del paciente. La hidratación es fundamental está comprobado que reduce el esfuerzo fonatorio y la presión subglótica. También incrementa la resistencia vocal disminuyendo las lesiones. Los cantantes deben ingerir agua mientras utilizan su voz. Se toman pequeños sorbos todo el tiempo (mínimo 8 vasos diarios) 2 litros. Precaución sobre la ingesta de bebidas deshidratantes como el alcohol, café, té, gaseosas. No olvidar el calentamiento vocal.Control y redución del peso corporal, evitar alimentos y bebidas ricas en grasas.  Ejercicio regular 30 minutos al dìa. Acostarse al menos 2 horas después de haber ingerido comida y levantar la cabecera de la cama unos 15/30 cm. (Estas son algunas de las medidas)
TERAPIA VOCAL: el RFL incrementa el riesgo de lesiones fonotraumáticas su terapia adecuada puede mejorar la condición de los repliegues vocales y la calidad de la voz. 

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697

Hospital San Juan de Dios

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