EXAMEN LARINGOSCÓPICO Y LARINGOESTROBOSCÓPICO

LARINGOSPOPÍA
En las disfonías hiperfuncionales, observamos que la mucosa cordal puede presentar tres aspectos: normal, enrojecida o de aspecto irregular. Durante la respiración se suelen ver contracciones intensas que pueden dificultar la exploración. Durante la fonación los repliegues vocales aparecen fuertemente apretados. A veces la aproximación de las bandas ventriculares o la contracción faríngea oculta de manera variable la glotis.
En las disfonías hipofuncionales la mucosa cordal puede ser de aspecto normal o algo congestivo debido a fenómenos irritativos.
Durante la respiración podemos observar también tres tipos de comportamiento de los repliegues, normal, imagen de pseudonódulos posteriores (lugar bastante inusual con respecto a los verdaderos nódulos que se sitúan en la unión del tercio anterior y medio de las CV). Durante la fonación pueden adoptar cuatro posibles comportamientos: cierre normal, defecto de cierre posterior, glotis oval o defecto de enfrentamiento longitudinal.

LARINGOESTROBOSCOPÍA
En las disfonías hipofuncionales se ve una laringe más laxa, con repliegues vocales fláccidos que presentan movimientos vibratorios más amplios y una ondulación mucosa mayor que la normal, dado que la rigidez de la CV se reduce y la presión subglótica tiene a bajar mostrando un defecto de cierre glótico incompleto, formando un hiatus que puede ser longitudinal, oval y ojal posterior. No obstante, bajo la luz continua los repliegues vocales suelen tener un aspecto normal.
En las disfonías hipertónicas se puede apreciar una reducción de la amplitud del movimiento vibratorio con disminución de la onda mucosa, ocasionalmente defectos de cierre de la glotis posterior o aproximación de las bandas ventriculares durante la fonación. Si el cierre glótico es excesivamente firme se suelen observar en la estroboscopía signos de hiperpresión  a nivel de las apófisis vocales.
Los repliegues vocales suelen verse acortados, engrosados y con mayor rigidez del cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo.
Algunos autores usan el término "disfonía por tensión muscular" DTM a todas las formas de actividad muscular fonatoria hiperfuncional.
Así se habla de signos y características laringoscópicas de la disfonía por tensión muscular y se distinguen cuatro patrones de comportamiento, uno de contracción glótica y tres de contracción supraglótica.
DTM tipo 1 - contracción glótica, también llamado trastorno isométrico laríngeo aparece en la comisura posterior abierta.
DTM tipo 2 - aproximación de bandas ventriculares.
DTM tipo 3 - contracción anteroposterior parcial de la supraglotis que impide ver la mitad o los dos tercios posteriores de la glotis.
DTM tipo 4 - cierre supraglótico completo de la laringe con aproximación de los aritenoides a la epiglotis.
Los patrones de comportamiento 2,3 y 4 sólo se pueden apreciar mediante laringoscopía flexible.
Hay un pequeño truco para valorar la función glótica sin la actividad supraglótica compensadora y consiste en pedir al paciente que suspire o realice un glissando halitoso (con gran pérdida de aire) en lugar de una fonación audible.
Síndrome de fatiga-tensión: suele presentarse en sujetos no profesionales de la voz y se caracteriza por un mal control de la respiración, evidente exceso de tensión muscular en el cuello, disfonía y reducción clara de la extensión vocal o tesitura. En estos pacientes es fácil apreciar la tensión muscular por observación y palpación del cuello, sobre todo de la musculatura suprahioidea. Además, típicamente la postura mandíbula-cabeza-cuello-hombro es rígida.
Sin embargo los profesionales de la voz no muestran signos evidentes de tensión muscular, particularmente aquellos con voces bien educadas. La tensión muscular en estos pacientes suele ser sutil. En contraste con el grupo no profesional, el tono habitual de la conversación suele ser bajo (grave), pero no suele verse afectada la tensión dinámica. Estos pacientes muestran también descontrol del soplo espiratorio durante el habla, lo que sugiere una técnica vocal deficiente; esto es lo que los autores americanos denominan Síndrome de Bogart-Bacall.

TRATAMIENTO DE LAS DISFONÍAS FUNCIONALES
El tratamiento  de la disfonía funcional es de dominio del Fonoaudiólogo. La reeducación del comportamiento vocal adquirido debe realizarse lo antes posible, apenas diagnosticada la alteración funcional, para evitar así la aparición de una lesión orgánica.
La terapéutica debe contemplar, desde el tratamiento otorrinolaringológico hasta la psicoterapia si así lo requiriera. Es importante dar al paciente una información completa de su diagnóstico para que comprende y colabore en la eliminación de los factores desencadenantes y aún más de los factores favorecedores, con el objetivo de romper el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.
Para esto se utiliza la reeducación vocal con el objetivo de conseguir la pronta recuperación de los automatismos normales de la fonación e inducir progresivamente el retorno al comportamiento vocal normal y la desaparición más o menos completa de las alteraciones vocales.

Lic. Daniel Guzmán - Fonoaudiólogo MN 8815
Docente de la Facultad de Medicina USAL