NÓDULOS VOCALES EN NIÑOS

El nódulo es un engrosamiento de la mucosa cordal, en el niño esta mucosa es de mayor grosor y la lámina propia (submucosa) es más laxa dado que el ligamento no empieza a esbozarse hasta los 4 años de edad. Se localizan en el tercio medio de la parte membranosa de la cuerda vocal, en el borde libre. Suelen ser bilaterales y simétricos. También pueden ser unilaterales cuando son contralaterales a otra lesión adquirida o congénita.
Las alteraciones se producen basicamente en el epitelio. En la membrana basal hay un aumento de hileras celulares, lo que se denomina hiperplasia epitelial.

                                                    (localización histológica del nódulo)
Recordemos que el abuso vocal mantenido provoca el microtraumatismo repetido en el borde libre de los repliegues vocales. En el niño desempeñan un papel primordial los factores favorecedores o desencadenantes, por ejemplo los procesos infecciosos inflamatorios de repetición tanto de la esfera ORL como de las vías respiratorias bajas.
Dentro de la clínica observamos una disfonía que empeora con la actividad vocal y mejora con el reposo. La intensidad de la voz hablada está aumentada y presentan dificultad para hablar en voz baja. El tono fundamental está descendido y la extensión limitada por la pérdida de agudos. El timbre es soplado, forzado, opaco y la voz cantada se hace imposible en la zona aguda.
Frecuentemente encontramos hiperlordosis lumbar, distensión e hipotonía de la pared abdominal, hiperlordosis cervical, ascenso y anteroversión de hombros, zona esternoclavicular deprimida. Tensión del maxilar inferior o musculatura orofacial hipotónica, protrusión lingual, etc.
Con respecto a la respiración, inspiración bucal o mixta e insuflan tórax superior. En la espiración deprimen la zona esternal y empujan con la musculatura anterior y lateral del cuello. A veces la respiración está invertida, esto provoca el bloqueo del diafragma y los músculos abdominales. La presión subglótica es elevada, hay glopes de glotis e ingurgitación yugular.
La coordinación fonorrespiratoria está alterada. A veces hablan en inspiración. Suelen tener un tiempo de fonación corto y a veces es alargado a expensas de la respiración invertida. Hay tensión en la musculatura perilaríngea, ascenso brusco de la laringe. Se presentan dificultades para pasar a los resonadores altos.

CARACTERÍSTICAS LARINGOESTROBOSCÓPICAS
En inspiración se observa una irregularidad del borde libre si el nódulo es importante y queratósico. En un alto porcentaje se observa microcinequia en la comisura anterior.

                           (Inspiración) Nódulos y microsinequia en comisura anterior

El cierre glótico es insuficiente. Glotis en reloj de arena con hiatus anterior y posterior a las lesiones. Hay constante hipotonía de glotis posterior.

                                            (Fonación) glotis en reloj de arena

En la fase de apertura se observa muy bien la lesión en el margen subglótico del borde libre. La fase de cierre nunca es completa, mejora en los graves y a marcada intensidad. La amplitud es disminuída. La simetría normal ya que la lesión es bilateral y la periocidad normal.
La ondulación mucosa está presente. Localmente alterada en la lesión  en nódulos fibrosos muy queratinizados. La onda mucosa salta el obstáculo y continua sobre la cara superior. Con respecto a la actividad supraglótica, en la mayoría de los casos, hay cierre lateral y anteroposterior del vestíbulo laríngeo.

TRATAMIENTO
4/7 años: tratamiento médico y de los factores predisponentes y/o desencadenantes.
Pautas de higiene vocal y terapia con controles.
Descanso de la terapia vocal y nuevo control al año. Si ha remitido la lesión se da el alta. Si la disfonía y la lesión han empeorado, vuelve a terapia de 12 a 24 sesiones. Luego descanso manteniendo los controles.
8/14 años: Idem anterior. Si la lesión y la disfonía han empeorado, se indicará tratamiento quirúrgico con las siguientes prescripciones
- Terapia vocal preoperatoria 3 meses antes de la microcirugía
- Reposo vocal una semana después de la intervención
- Reposo de la voz cantada 3 meses después de la intervención.
- No hacer esfuerzos físicos
- No tocar instrumentos de viento
Control foniátrico a los 8 días con terapia vocal de 24 a 36 sesiones.
En otros casos donde funcionalmente está estable y las lesiones se mantienen, se puede proponer microcirugía o controles preriódicos con el foniatra.
En el caso que el niño o la familia rechacen la cirugía, se podrán hacer controles funcionales o estroboscópicos y/o tandas de terapia vocal con períodos de descanso hasta la muda vocal, en que los nódulos remiten en los varones. De todas formas conviene hacer una valoración estroboscópica para corroborar que las lesiones han desaparecido.


Lic. Daniel Guzmán
Fonoaudiólogo MN 8815 MP 4697
Hospital San Juan de Dios